Le gérant du débit de tabac de rattachement qui ne souhaite plus fournir des produits de tabac manufacturés à un établissement revendeur doit remplir ce formulaire.

Document à compléter et à signer en 1 exemplaire original.

Cet exemplaire est à remettre au revendeur qui le conserve.

Le revendeur doit transmettre une copie au service local des douanes et droits indirects dont il dépend.